Verordnung einer Krankenbeförderung

Muster 4


Verordnung einer Krankenbeförderung - Vorderseite
 
F√ľr jeden Krankentransport wird vor Fahrtantritt eine Verordnung einer Krankenbef√∂rderung ben√∂tigt. Diese Verordnung erhalten Sie von Ihrem behandelnden Arzt/√Ąrztin.

Entsprechend der angekreuzten Hauptleistung ist der Transport eventuell im Vorfeld von der Krankenkasse genehmigen zu lassen. Siehe hierzu den Punkt 1. Hauptleistung auf dieser Seite, den Punkt Genehmigung der Krankenkasse bzw. die Information Kosten√ľbernahme.

Bitte beachten Sie welches Transportmittel Ihr Arzt unter 2. Beförderungsmittel verordnet hat.
Je nach verordnetem Transportmittel m√ľssen Sie den entsprechenden Dienstleister mit der Durchf√ľhrung der Krankenbef√∂rderung beauftragen.

Das Adressfeld


Das Adressfeld
Hier werden die auf Ihrer Krankenversichertenkarte gespeicherten Daten eingetragen:
  • Der zust√§ndige Kostentr√§ger (Krankenkasse/Privat/BG etc.)
  • Ihre pers√∂nlichen Daten (Name, Vorname, Anschrift und Geburtsdatum)
  • Krankenkassen-Nr., Ihre Versicherten-Nr. sowie Ihr Versichertenstatus
Zudem trägt die jeweilige Arztpraxis noch folgende Daten ein:
  • Betriebsst√§tten- und Arztnummer der ausstellenden Praxis
  • Das Ausstelldatum der Verordnung
Die Verordnung ist vor Durchf√ľhrung des verordneten Krankentransportes auszustellen.
Verordnungen d√ľrfen nicht nachtr√§glich ausgestellt und genehmigt werden.


Bitte pr√ľfen Sie Ihre pers√∂nlichen Daten auf der Verordnung.
  • Stimmt die angegebene Anschrift?
  • Ist der korrekte Kostentr√§ger eingetragen? (Krankenkasse, Berufgenossenschaft, etc.)
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1. Hauptleistung


Die Hauptleistungen im √úberblick
Unter 1. Hauptleistung ist die Hauptleistung der Krankenkasse anzugeben, f√ľr welche die Krankenbef√∂rderung als Nebenleistung verordnet wird.
Die Verordnung enth√§lt im oberen Bereich die 3 unterschiedlichen Kategorien f√ľr die Hauptleistung:


Die einzelnen Kategorien werden wir Ihnen im Folgenden genauer erläutern. Bitte beachten Sie die jeweiligen Hinweise zu den einzelnen Unterkategorien und zur jeweiligen Genehmigungspflicht.
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Hauptleistung A) im Krankenhaus


Die Hauptleistung A) im Krankenhaus
Ist die Verordnung einer Krankenbef√∂rderung f√ľr eine Behandlung im Krankenhaus notwendig, ist die Art der Behandlung auf der Verordnung unter A) im Krankenhaus anzugeben. Dabei ist anzugeben, ob es sich um eine Einweisung (voll- oder teilstation√§re Krankenhausbehandlung) oder um eine vor- oder nachstation√§re Krankenhausbehandlung handelt. In letzterem Fall sind die entsprechenden Behandlungsdaten zus√§tzlich anzugeben.
  • Krankenhausbehandlung voll- oder teilstation√§r

    Eine vollstation√§re Behandlung liegt vor, wenn sie sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes in der Vorausschau zeitlich √ľber mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt. Entscheidend ist somit der Behandlungsplan. Die Entscheidung zum Verbleib des Patienten √ľber Nacht wird in der Regel zu Beginn der Behandlung vom Krankenhausarzt getroffen, sie kann im Einzelfall aber auch noch sp√§ter erfolgen.

    Bei einer teilstation√§ren Behandlung ist demgegen√ľber keine Rund-um-die-Uhr-Versorgung des Patienten notwendig. In der Regel ersch√∂pft sie sich nicht im Rahmen eines Tagesaufenthalts, sondern erstreckt sich aufgrund der typischerweise behandelten Krankheitsbilder (zum Beispiel Psychiatrie, Geriatrie oder krankhaften Schlafst√∂rungen) √ľber einen l√§ngeren Zeitraum. Dabei wird die medizinisch-organisatorische Infrastruktur des Krankenhauses ben√∂tigt, ohne dass eine ununterbrochene Anwesenheit des Patienten im Krankenhaus erforderlich ist. Diese Behandlungsform erfolgt insbesondere bei Unterbringung der Patienten in Tages- und Nachtkliniken.

  • Krankenhausbehandlung vor- oder nachstation√§r

    Krankenhausbehandlung ohne Unterkunft und Verpflegung, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären bzw. eine solche vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder um nach einer vollstationären Behandlung den Behandlungserfolg zu sichern bzw. zu festigen (nachstationäre Behandlung).
    (Das Behandlungsdatum muss eingetragen werden)
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Hauptleistung B) ambulante Operation


Die Hauptleistung B) ambulante Operation
Bei ambulanten Operationen nach §115b SGB V im Krankenhaus oder in der Vertragsarztpraxis, der Vor- oder Nachbehandlung bei ambulanten Operationen ist zudem das Operationsdatum (im Falle mehrerer Behandlungstermine die Behandlungsdaten) unter B) ambulante Operation anzugeben.

  • ambulante Operation gem. ¬ß 115b SGB V

    Ein operativer Eingriff findet nur ‚Äěambulant‚Äú im Sinn des ¬ß 115b SGB V statt, wenn der Patient weder die Nacht vor noch die Nacht nach dem Eingriff im Krankenhaus verbringt. Die Entscheidung dar√ľber, ob der Patient √ľber Nacht bleibt, trifft der Krankenhausarzt zu Beginn der Behandlung. In einem solchen Fall liegt auch keine teilstation√§re Behandlung vor.
    (Das Operationsdatum muss eingetragen werden).

  • Vor- oder Nachbehandlung bei ambulanter Operation
    Ambulante Behandlung, um die Erforderlichkeit eines ambulanten Eingriffes zu klären bzw. einen solchen vorzubereiten (Vorbehandlung) oder um nach einem ambulanten Eingriff den Behandlungserfolg zu sichern bzw. zu festigen (Nachbehandlung).
    (Das Behandlungsdatum muss eingetragen werden)

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Hauptleistung C) ambulante Behandlung


Die Hauptleistung C) ambulante Behandlung
Fahrten zur ambulanten Behandlung k√∂nnen nur in Ausnahmef√§llen verordnet werden. Der Versicherte muss die Verordnung von der Krankenkasse genehmigen lassen. Entweder geschieht dies auf der R√ľckseite der Verordnung im Feld Genehmigung der Krankenkasse oder durch ein gesondertes Schreiben der Krankenkasse (Kosten√ľbernahme). Zur Pr√ľfung der Genehmigungsf√§higkeit von Krankenfahrten zu einer ambulanten Behandlung ist die Art des Ausnahmefalls im Sinne ¬ß 8 der Richtlinie unter C) ambulante Behandlung anzugeben:
  • (a) Hochfrequente Behandlung (Anlage 2 der Krankentransport-Richtlinien)
    Liegt eine Indikation gemäß Anlage 2 der Richtlinie (Dialyse, onkologischen Strahlen- oder Chemotherapie) vor, so ist das entsprechende Feld anzukreuzen, die Behandlungsfrequenz und -dauer sowie der Zeitraum der Serienfahrt anzugeben. Es gilt die jeweils aktuelle Version der Anlage 2.
    Liegt eine vergleichbare Therapie (Kriterien: vorgegebenes Therapieschema, hohe Behandlungsfrequenz √ľber einen l√§ngeren Zeitraum; schwerwiegende gesundheitliche Beeintr√§chtigung durch die Behandlung oder den Krankheitsverlauf, die eine Bef√∂rderung unerl√§sslich macht) vor, so ist dieser Ausnahmefall im Freitextfeld entsprechend zu begr√ľnden. In diesem Fall ist neben der Angabe der Behandlungsfrequenz und -dauer ebenfalls die Angabe des Zeitraumes der Serienverordnung erforderlich.

  • (b) Dauerhafte Mobilit√§tseinschr√§nkung
    Bedarf der Versicherte aufgrund einer dauerhaften Mobilitätseinschränkung (Schwerbehindertenausweis mit Merkzeichen "aG", "Bl", "H" oder Pflegestufe 2 bzw. 3) einer Krankenfahrt, ist das entsprechende Feld anzukreuzen.
    In vergleichbaren F√§llen der dauerhaften Mobilit√§tseinschr√§nkung, die den vorgenannten Merkzeichen entsprechen, kommt eine Verordnung nur in Betracht, wenn der Patient einer ambulanten Behandlung √ľber einen l√§ngeren Zeitraum bedarf. In diesem Fall ist die voraussichtliche Behandlungsdauer und -frequenz anzugeben und die Vergleichbarkeit der Mobilit√§tseinschr√§nkung, ggf. unter Angabe der ma√ügeblichen ICD-10, zu begr√ľnden.
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2. Beförderungsmittel


Das Beförderungsmittel

F√ľr die Auswahl des Bef√∂rderungsmittels ist ausschlie√ülich die zwingende medizinische Notwendigkeit des Einzelfalls ma√ügeblich, wobei insbesondere der aktuelle Gesundheitszustand sowie die Gehf√§higkeit des Patienten zu ber√ľcksichtigen ist.
  • Taxi, Mietwagen

    Die Verordnung einer Krankenfahrt mit Taxi oder Mietwagen ist nur zul√§ssig, wenn der Patient die Ausnahmetatbest√§nde f√ľr die Bef√∂rderung zu einer ambulanten Behandlung
    (vgl. C) ambulante Behandlung) erf√ľllt oder als Hauptleistung eine station√§re Behandlung oder eine ambulante Operation erfolgt und die Benutzung aus medizinischen Gr√ľnden notwendig ist.

  • Krankentransportwagen

    Die Verordnung eines Krankentransports mit dem Krankentransportwagen ist nur zulässig, wenn während der Fahrt eine fachliche Betreuung oder die besondere Einrichtung eines Krankentransportwagens zwingend erforderlich ist und eine Beförderung durch ein weniger aufwendiges Beförderungsmittel nicht möglich ist.

  • Rettungswagen, Notarztwagen

    Die Verordnung eines Rettungswagens oder - falls erforderlich - eines Notarztwagens ist nur bei Vorliegen eines Notfalls zulässig.


    Ein Notfall liegt vor, wenn sich der Verletzte oder Erkrankte in Lebensgefahr befindet oder bei ihm schwere gesundheitliche Sch√§den zu bef√ľrchten sind, sofern er nicht unverz√ľglich die erforderliche medizinische Hilfe erh√§lt.

  • andere

    Die Verordnung anderer Bef√∂rderungsmittel (z.B. Rettungshubschrauber) oder bei Berg-, Wasser- oder Hochseerettung, sind die erforderlichen Angaben auf der entsprechenden Schreibzeile f√ľr andere Bef√∂rderungsmittel einzutragen.


Die Wahl des Bef√∂rderungsmittels ist in der Schreibzeile Begr√ľndung des Bef√∂rderungsmittels schriftlich zu begr√ľnden; ggf. kann zus√§tzlich die ma√ügebliche ICD-10 angegeben werden.
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Medizinisch-technische Ausstattung / Medizinisch-fachliche Betreuung


Die med.-techn. Ausstattung / med.fachl. Betreuung

Ist eine besondere Medizinisch-technische Ausstattung, wie z.B. eine rollstuhlgerechte Vorrichtung oder Krankentrage, bzw. eine besondere Medizinisch-fachliche Betreuung während des Transports notwendig, ist Diese entsprechend anzugeben.

Krankentransporte mit dem Krankentransportwagen
bed√ľrfen generell einer Verordnung der Medizinisch-technischen Ausstattung und der Medizinisch-fachlichen Betreuung !

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Beförderungswege


Die Beförderungswege
Der Ausgangs- und Zielort der Fahrt ist durch Ankreuzen der entsprechenden Kästchen festzulegen.
Der Vertragsarzt hat im Sinne des Wirtschaftslichkeitsgebots im Einzelfall das Erfordernis einer Hin- bzw. R√ľckfahrt aus medizinischen Gesichtspunkten zu pr√ľfen und durch Ankreuzen anzugeben. Bei Bedarf soll der Vertragsarzt die angefallene Wartezeit best√§tigen.

Nur die auf der Verordnung angegebenen Beförderungswege werden genehmigt!
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Arztstempel und Unterschrift


Jede Verordnung einer Krankenbeförderung muss vom ausstellenden Arzt unterschrieben und mit seinem Praxisstempel versehen werden.

Bei unvollständig oder falsch ausgestellter Verordnung lehnen Krankenkassen die Genehmigung des Krankentransportes ab!

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Verordnung einer Krankenbef√∂rderung - R√ľckseite
 
Die R√ľckseite der Verordnung einer Krankenbef√∂rderung wird nicht vom ausstellenden Arzt ausgef√ľllt. Ferner dient dieser Bereich zur Genehmigung der Krankenbef√∂rderung, zur Best√§tigung der erfolgten Krankenbef√∂rderung und zu Abrechnungszwecken des Leistungserbringers.
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Genehmigung der Krankenkasse


Das Genehmigungsfeld
Die Krankenkasse best√§tigt die Genehmigung der verordneten Krankenbef√∂rderung in dem daf√ľr vorgesehenen Feld bzw. zu welchen Konditionen der Krankentransport bewilligt wird. Sehen Sie hierzu auch die Information Kosten√ľbernahme.
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Empfangsbestätigung durch den Versicherten


Das Feld f√ľr die Fahrtstrecke
Nach erfolgter Krankenbef√∂rderung wird das Transportdatum und die Bef√∂rderungswege vom Leistungserbringer eingetragen. Sie best√§tigen mit Ihrer Unterschrift die Richtigkeiten der Angaben und erfolgte Durchf√ľhrung der Krankenbef√∂rderung.
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Zuzahlungsbefreiung


Das Feld f√ľr die Zuzahlungsbefreiung
Wenn Sie zum Zeitpunkt der Krankenbef√∂rderung von der gesetzlichen Zuzahlung befreit sind, legen Sie bitte den g√ľltigen Zuzahlungsbefreiungsausweis, alternativ eine entsprechende Best√§tigung Ihrer Krankenkasse dem Leistungserbringer vor. Achten Sie bitte darauf das Ihre Zuzahlungsbefreiung in das vorgesehene Feld auf der Verordnung eingetragen wird. Andernfalls erhalten Sie eine Rechnung √ľber die zu leistende Zuzahlung.
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Leistungserbringer


Das Feld f√ľr den Leistungserbringer
Nach erfolgter Krankenbef√∂rderung quittiert der Leistungserbinger die korrekt durchgef√ľhrte Bef√∂rderung durch seine Unterschrift.
 
 
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